Articolo tratto dal GlobemoNews anno 1 n.3
redatto dal Dott. Mimmo Ripaldi
II trapianto di un organo come il cuore, il fegato, consiste nella sostituzione dell’organo ammalato con uno integro ma il trapianto di midollo osseo (TMO) o pi? esattamente di cellule staminali emopoietiche (CSE) ? una cosa diversa e per capirne il significato bisogna sapere cosa sono le cellule staminali, a cosa servono e dove sono.
Il midollo osseo si trova nelle ossa, ? di consistenza semiliquida e al suo interno ci sono le cellule staminali che sono in grado di produrre globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Le cellule staminali si trovano anche nel sangue periferico ma in numero ridotto.
Quando ? necessario prelevare il midollo osseo, o meglio le cellule staminali periferiche CSE), deve essere raccolto dalle ossa con un intervento che pu? essere fatto in anestesia generale o locale. L’intervento consiste nel pungere le ossa con grossi aghi, prelevare 3-4 ml per volta, fino a raggiungere la quantit? necessaria, che varia a seconda del peso del donatore (10-20ml/kg). Nel donatore il prelievo del midollo non determina una perdita importante in quanto il midollo prelevato viene ricostituito nell’arco di poche settimane.
Come avevamo detto, precedentemente, le cellule staminali si trovano anche nel sangue periferico e se si usano farmaci, come i fattori di crescita, per 4-5 giorni questi sono capaci di “mobilizzare” le CSE, che raggiungono numeri sufficienti da poter essere raccolte mediante separatori cellulari che filtrano il sangue e raccolgono le cellule specie quelle staminali. Questo processo si chiama aferesi.
Le cellule raccolte mediante aferesi o mediante intervento chirurgico devono essere filtrate per eliminare il grasso o piccoli coaguli, e a volte purificate dalle cellule neoplastiche (purging) e se non utilizzate subito vanno conservate in laboratorio ad una temperatura di -196?C in azoto liquido. Le cellule conservate in questo modo possono essere utilizzate anche a distanza di molti anni.
Quando si parla di trapianto di midollo osseo ci deve essere un donatore e un ricevente. Quando il donatore e il ricevente sono la stessa persona si parla di trapianto di midollo osseo Autologo, nel caso invece che il donatore e il ricevente siano persone diverse si parla di trapianto Allogenico. Nel trapianto allogenico il donatore pu? essere un fratello, una sorella o un parente e in alcuni casi anche una persona estranea alla famiglia, ma in tutti i casi questi donatori devono essere compatibili per gli Antigeni HLA che rappresentano la carta di identit? delle nostre cellule.
IL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO AUTOLOGO
Donatore e ricevente sono la stessa persona.
Esistono alcune leucemie e tumori solidi che si dimostrano molto sensibili alle dosi dei f armaci o alle radiazioni somministrate. I farmaci o le radiazioni al di sopra di certe dosi distruggono il midollo osseo in modo totale portando alla morte il paziente che senza globuli rossi, globuli bianchi e piastrine non si difende ne dalle infezioni e ne dalle emorragie. Per tale motivo prima di sottoporre il paziente a questi dosaggi si prelevano cellule staminali o dal midollo o dal sangue periferico, si conservano in azoto liquido e il paziente viene ricoverato in un reparto idoneo in una camera singola e sottoposto a trattamento radioterapico e/o chemioterapico allo scopo di distruggere tutte le sue cellule malate. Questa fase ? chiamata condizionamento.
Il condizionamento dura da 3 a 9 giorni e al termine sono rinfuse le cellule staminali dopo essere state scongelate a 37?C. L’infusione deve durare pochi minuti per non far morire le cellule. L’infusione deve avvenire tramite un catetere venoso centrale per essere, come gi? detto, pi? rapida possibile e le cellule una volta nel sangue vanno verso la propria sede che ? l’osso. La ripresa dell’emopoiesi non avviene rapidamente, infatti sotto l’effetto dei farmaci, il paziente va incontro ad una aplasia che dura due o tre settimane e rappresenta il periodo di maggior rischio per il paziente in quanto possono subentrare emorragie, anemia, mucositi e febbre. La febbre insorge per una diminuzione delle difese immunologiche dovute al numero di bianchi che sono intorno a 10 mmc. Per combattere questa evenienza si somministrano antibiotici e/o immunoglobuline. Le mucositi dovute ad infiammazione della bocca e delle prime vie dell’apparato digerente sono combattute con una corretta igiene orale e con l’alimentazione parenterale totale.
L’ anemia, conseguente alla mancata produzione dei globuli rossi, ? curata con le trasfusioni.
Le emorragie dovute alla mancanza delle piastrine si manifestano con ecchimosi, ematomi e perdita di sangue dal naso; in questo caso si fanno trasfusioni di piastrine.
Dopo il periodo di aplasia inizia la ricostituzione ematologica documentata dall’aumento dei globuli bianchi, con neutrofili >500 mmc, delle piastrine e dei globuli rossi.
Le malattie curate con questa procedura sono principalmente i tumori e i linfomi (LnoH e LH) ma anche le leucemie mieloidi acute (LMA) eccetto quelle a buona prognosi e le leucemie linfatiche acute (LLA) ricadute a livello testicolare o meningeo e l? dove non ? disponibile un donatore.
IL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO ALLOGENICO
Donatore e ricevente sono due persone diverse.
Quando il midollo osseo ? malato in maniera irreversibile come nelle malattie genetiche (Talassemie, Immunodeficienze, Istiocitosi ecc.) o come nelle Leucemie (eccetto quelle segnalate precedentemente) o Aplasie acquisite ? necessario sottoporsi a un trapianto allogenico.
Per raggiungere l?obiettivo della guarigione bisogna sottoporre il paziente a un condizionamento aggressivo che pu? generare rischi tossici e infettivi e per questo motivo va ricoverato in ambienti protetti (camere dove l’aria ? filtrata e a pressione positiva), sottoposto a profilassi antifunginea e antivirale oltre ad alimentazione bilanciata.
Abbiamo detto che il donatore deve essere HLA identico cio? deve avere sulle cellule gli stessi antigeni del malato e questo avviene quando si dispone di un familiare compatibile (purtroppo solo nel 25% dei casi), in caso contrario si ricorre a un donatore da banca o a un cordone.
E’ chiaro che le tecniche che disponiamo permettono di studiare la compatibilit? HLA in modo fine ma un donatore o un cordone da banca non sar? mai compatibile come un familiare. Questa necessit? di compatibilit? ? dovuta al fatto che le cellule del sangue (linfociti) controllano la presenza di tutte le cose estranee al nostro organismo e l? dove incontrano cellule diverse avviano un processo che si chiama rigetto cio? l’allontanamento e la morte di quello che ? diverso. Nel trapianto di midollo osseo allogenico pu? avvenire inoltre un processo che ? specifico e non ? presente in nessun altro trapianto, la malattia contro l’ospite (GVH); infatti quando infondiamo le cellule staminali del donatore infondiamo anche i suoi linfociti che riconoscendo estranee le cellule del ricevente aggrediscono diversi organi che possono essere la cute, l’intestino e il fegato. Tale reazione che avviene nei primi 100 giorni si presenta con rossore del palmo della mano o della pianta dei piedi ma pu? estendersi a tutto il corpo. Pu? interessare l’intestino con diarrea profusa e il fegato con una epatite itterica. Tale complicanza ? molto temuta per cui i pazienti sono sottoposti a terapie dette immuno-soppressive le quali riducendo le capacit? di difesa espongono il paziente al rischio di infezioni. Per tale motivo, il paziente alla sua dimissione deve svolgere una vita molto riservata e seguito per molti mesi dal Centro che ha effettuato il trapianto.
Negli ultimi anni con il progresso farmacologico e con le migliori tecniche di tipizzazione HLA sono stati utilizzati donatori compatibili per 5 antigeni su sei con gli stessi risultati di quelli compatibili completamente e in casi selezionati, non avendo alcun donatore disponibile ne fra i familiari ne nelle banche di cordoni e di midollo, anche donatori familiari compatibili al 50% (Trapianto di midollo osseo Aploidentico). In questi casi per poter effettuare il trapianto bisogna disporre di grandi quantit? di CSE e poter eliminare del tutto i linfociti del donatore. Si ottiene un trapianto in cui il rischio di GVH ? quasi assente, tanto da non essere necessari i tarmaci immuno-soppressori ma la ripresa immunologia del donatore, cio? la capacit? di difesa dalle infezioni, ? estremamente lenta anche qualche anno per cui le attenzioni devono essere massime non solo durante il ricovero ma specialmente quando l’ammalato ritorna a casa. ? chiaro che i successi, in questi casi, sono ridotti ma considerando le malattie genetiche e le leucemie pluriricadute in cui la possibilit? di guarire e quasi vicina allo 0% queste nuove strade possono essere guardate con fiducia. Spero che questo piccolo articolo abbia potuto soddisfare le tante domande che il lettori del giornalino si sono posti sul trapianto di midollo osseo, comunque tutto il personale del dipartimento e i medici sono sempre disponibili per chiarire i vostri dubbi.